C.P.C. Miguel A. Castellanos Cadena/Socio de Baker Tilly México/ mcastellanos@bakertillymexico.com

La seguridad social en México es una de las consecuencias fundamentales que se generan al momento de formalizar una relación de trabajo, de conformidad  con la Ley Federal del Trabajo (LFT).

El inicio de la seguridad social en nuestro país lo podemos ubicar desde nuestra Constitución Política en la fracción XXIX del art. 123, que en sus inicios contemplaba lo siguiente:

XXIX.- Se consideran de utilidad social: el establecimiento de cajas de seguros populares, de invalidez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de accidentes y de otros con fines análogos, por lo cual, tanto el Gobierno Federal, como el de cada Estado, deberán fomentar la organización de instituciones de esta índole, para difundir e inculcar la previsión popular.

Desde la promulgación de nuestra Carta Magna (1917) a la fecha, la fracción en comento ha sufrido varias modificaciones hasta quedar como la conocemos hoy día:

XXIX.- Es de utilidad pública la Ley del Seguro Social, y ella comprenderá seguros de invalidez, de vejez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de enfermedades y accidentes, de servicios de guarderías y cualquier otro encaminado a la protección y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares.

De tal forma, el art. 2 de la Ley del Seguro Social (LSS) establece que la finalidad de la seguridad social estriba en garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo por medio de entidades o dependencias públicas, federales o locales y de organismos descentralizados (art. 3 de la LSS), siendo el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el instrumento básico de la seguridad social establecido como un servicio público de carácter nacional (art. 4 de la LSS). En el presente artículo abordaré, como una parte de la seguridad social, lo relacionado con los servicios médicos que proporciona el IMSS.

¿Qué personas están amparadas en el Seguro de Enfermedad?

El art. 84 de la LSS establece que están amparados el asegurado; el pensionado por incapacidad permanente (IP) parcial o total, por invalidez, por Cesantía en Edad Avanzada (CEA) y vejez, por viudez, orfandad y ascendencia; la esposa (o) del asegurado (a), o a falta de estos, la mujer con quien haya hecho vida marital el asegurado durante cinco años antes de la enfermedad o con quien haya procreado hijos. En el caso del esposo de la asegurada, además deberá comprobarse que hay dependencia económica de él por parte de ella; la esposa(o) del pensionado(a), cumpliendo los requisitos anteriores, a falta de estos, la concubina o concubinario siempre y cuando se cumplan los requisitos que se establecen para ellos; los hijos del asegurado o pensionado menores de 16 años, o bien los hijos de estos cuando no puedan mantenerse por medio de un trabajo propio debido a una enfermedad crónica o defecto físico o psíquico mientras este dure, asimismo, sus hijos hasta los 25 años mientras estén realizando estudios en planteles del sistema educativo nacional; los hijos de los pensionados que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares; los padres del asegurado que vivan con él; los padres del pensionado por IP y vejez siempre y cuando vivan con él. Al fallecimiento del asegurado o pensionado, los padres de este seguirán disfrutando de las prestaciones médicas.

¿Qué prestaciones en especie contempla la rama de enfermedad?

El art. 91 de la LSS establece que, en el caso de enfermedad no profesional, el Instituto otorgará al asegurado y los beneficiarios señalados en el apartado anterior, asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria durante 52 semanas por un mismo padecimiento (prorrogables 52 semanas más) previo la existencia de un dictamen médico.

Si bien es cierto que la LSS establece las generalidades para que el IMSS otorgue las prestaciones por servicio médico, también existe un Reglamento de Prestaciones Médicas (RPM) del Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual marca las particularidades y modalidades en la prestación del servicio.

Uno de los puntos importantes que hay que hacer notar en la prestación de los servicios médicos institucionales es señalar cuáles no cubre el IMSS y que, por lo tanto, no podría solicitarse su atención en los institutos destinados para tal fin. El art. 42 del RPM señala que no se cubren: cirugía estética, dotación de anteojos y lentes de contacto, aparatos auditivos e implantes cocleares (dispositivo médico electrónico que sustituye las partes dañadas del oído interno), prótesis y órtesis externas; cirugías para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía, e hipermetropía (cuando exista corrección por medios convencionales) con excepción de la ansiometropía, correcciones mayores de 6 dioptrías y fototerapéutica; expedición de certificado de salud; tratamientos dentales de endodoncia, ortodoncia, salvo que se trate de secuelas de labio y paladar hendido, parodoncia (se dedica a la curación de los problemas de los tejidos que sirven de sostén a los dientes), salvo en padecimiento por tártaro dentario y en aquellos padecimientos sistémicos que se manifiesten en el parodonto; procedimientos y tratamientos médico-quirúrgicos no considerados en los instrumentos normativos de la atención médica o de dudosa eficacia en el correcto tratamiento de los enfermos y aquellos tratamientos que no cuenten con la aprobación de la Secretaría de Salud para su implantación y aquellos que requieran traslado al extranjero.

¿Cómo se realiza la prestación de los servicios médicos?

El art. 4 del RPM señala que los servicios médicos que proporciona el IMSS estarán clasificados en tres niveles de atención:

Primer nivel de atención. Lo constituyen las Unidades de Medicina Familiar (UMF) en donde se otorga atención médica integral y continua al paciente.

Segundo nivel de atención. Lo integran los distintos hospitales generales de subzona, zona o regionales donde se atiende a los pacientes remitidos por los distintos niveles de atención médica, de acuerdo con la zona que les corresponda en donde podrán recibir atención diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación, de conformidad con la complejidad del padecimiento.

Tercer nivel de atención. Lo integran las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE), que cuentan con capacidad tecnológica y máxima resolución diagnóstica, terapéutica. Aquí se atiende a los pacientes que son remitidos por los hospitales del segundo nivel.

Atención médica en las UMF y hospitales de segundo nivel

De inicio, cuando un derechohabiente requiere atención médica (no de urgencia) deberá acudir al área de consulta externa de la UMF en la que esté registrado, en los horarios establecidos en esta, preferentemente y con la finalidad de agilizar el servicio; asimismo, es importante sacar una cita previa (para lo cual ya se tendrá que haber dado de alta) y acudir con su médico familiar, quien tras revisar al derechohabiente y conocer su historia clínica, podrá remitirlo a interconsulta con otro médico no familiar de la misma UMF o a otra unidad del mismo nivel o, bien, a un segundo nivel. Si el médico no familiar que atendió al paciente decide que este tiene que ser trasladado a otra unidad del mismo nivel o distinto, deberá informar al médico familiar. Es obligación de cualquiera de los médicos que brindan atención, dejar constancia de sus atenciones en los registros clínicos.

La atención médica en hospitales de segundo nivel estará precedida de una solicitud del médico familiar (nota de referencia o pase médico) para que se le brinde la atención médica o quirúrgica especializada al derechohabiente.

¿Cómo se atienden las urgencias médicas?

Las urgencias médicas se dan cuando un derechohabiente sufre una enfermedad o accidente que pone en riesgo su vida o la pérdida de algún órgano. En estos casos podrá acudir al servicio de urgencias del hospital más cercano, aunque no se trate del que le correspondería de acuerdo con su domicilio. Es importante que, para evitar incurrir en algún costo innecesario se tenga siempre a la mano cualquier documento que identifique el número de seguridad social del derechohabiente, con la finalidad de verificar su vigencia de derechos.

Atención médica en hospitales de alta especialidad

La atención médica de consulta externa en hospitales de alta especialidad se dará cuando el derechohabiente tenga una enfermedad que requiera la atención de un médico especialista y no se pueda proporcionar dicho servicio en el hospital general de zona, para lo cual el médico familiar deberá expedir el pase al servicio de la UMAE.

Servicios de rehabilitación

Las unidades médicas en primer y segundo nivel, que cuenten con servicios de rehabilitación y medicina física, pueden otorgar a los derechohabientes que por alguna enfermedad o accidente presenten limitaciones en sus actividades de la vida diaria, un servicio de consulta externa e intrahospitalaria (en la cama del paciente). Este tipo de servicio es proporcionado por las UMF (que cuenten con el servicio y solo en horario matutino) y hospitales generales de zona y regionales de medicina física y rehabilitación, en horarios matutino y vespertino. El especialista en medicina física será el encargado de indicar el tratamiento específico para el padecimiento del derechohabiente.

Los servicios de rehabilitación también pueden ser proporcionados en la UMAE, en estos casos se valorará si estos servicios pueden proporcionarse mediante consulta ambulatoria (consulta externa) o intrahospitalaria (en la cama del paciente), así como la prescripción de terapias. Dependiendo de la valoración médica, se decidirá si el tratamiento lo puede realizar el derechohabiente en su domicilio para lo cual se le proporcionará el material de apoyo.

Otros servicios

Atención médica domiciliaria. Este servicio será proporcionado a los derechohabientes que se encuentren imposibilitados física o psíquicamente para asistir a una consulta externa a su unidad de adscripción; asimismo, puede ser solicitado en la unidad médica respectiva o por vía telefónica. En este caso, la unidad médica deberá comprobar la vigencia de derechos del derechohabiente y referencias de ubicación del domicilio donde se llevará a cabo la atención. Puede que se solicite que algún familiar del derechohabiente acompañe al médico al domicilio de la consulta.

Atención médica ambulatoria. Algunas UMF también cuentan con Unidades Médicas de Atención Ambulatoria (UMAA), las cuales brindan servicio al derechohabiente sin necesidad de que sea hospitalizado, con la finalidad de que regrese a su casa el mismo día. En estas unidades se llevan a cabo tratamientos médicos, estudios diagnósticos y endoscópicos, servicios de inhaloterapia, nebulizaciones, hemodiálisis y quimioterapia.

La decisión de si el derechohabiente es candidato para ser atendido en una UMAA es el médico familiar, quien, previo a la realización de algunos estudios, podrá realizar la hoja de envío necesaria para que se le brinde la atención.

Prescripción médica de oxígeno. En diversas ocasiones, por el tratamiento que está recibiendo el derechohabiente, será necesario que se le proporcione o prescriba el uso de oxígeno. En este caso, si el  médico del hospital donde se atendió el derechohabiente prescribe el uso de este, se deberá acudir con el médico familiar, quien después de examinar al paciente otorgará la receta médica correspondiente para que le sea proporcionado el oxígeno para un mes de uso.

Es importante que se verifique que el médico anote en la receta la dotación de oxígeno que requiere el paciente, fecha de inicio y término de su uso, velocidad del flujo (litros por minuto), frecuencia de uso (continua o intermitente), duración, si el uso es temporal o permanente, así como la cita próxima para que se le entregue la siguiente dotación.

Fuentes:

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Instituto Mexicano del Seguro Social, “Trámites para atención médica”, IMSS, 2016. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/tramites/atencion-medica

Ley del Seguro Social.

Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS.