Por C.P.C. Arturo Luna López/Vicepresidente de la Comisión de Revista del IMCP/aluna@alfsc.com.mx

Fotografías de José Saborit Santa

Mikel Andoni Arriola Peñalosa En entrevista exclusiva PARA CONTADURÍA PÚBLICA. el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)  afirma que los objetivos del Instituto son muy claros: Preservar el equilibrio financiero y mejorarlo, reducir los trámites asociados a la prestación de servicios y a la generación de empleos, y mejorar la calidad y eficiencia del servicio

El IMSS es uno de los pilares de la seguridad social en el país. Su importancia radica en el número de derechohabientes que atiende a lo largo y ancho del país, en sus 351 hospitales y los 430 mil trabajadores que le dan soporte a la labor de esta institución, encargada de cuidar la salud de la población trabajadora asegurada y de sus familias, de los pensionados y de los estudiantes, por medio de la provisión de servicios preventivos y curativos médicos, de guarderías y de prestaciones económicas y sociales establecidos en la Ley del Seguro Social.

En el IMSS, refiere, se han puesto en marcha varias medidas para brindar un mejor servicio en los niveles de atención a los derechohabientes, entre los que destacan los programas Unifila, Ser IMSS, IMSS Digital, gestión de camas en el área de urgencias, código infarto, así como la reforma administrativa de mejoramiento del gasto, el bono de permanencia para médicos y enfermeras, y la labor dirigida a los 6 millones 626 mil estudiantes que se están incorporando al IMSS, la cual hace hincapié, primordialmente, en la prevención.

Comenta que se han abatido tiempos de atención a la derechohabiencia y se avanza, con la colaboración del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, en la capacitación del personal, en quien recae buena parte de los esfuerzos que realiza el Instituto para el mejoramiento del servicio en los tres niveles de atención. Por ejemplo, en las clínicas y hospitales donde se ha implementado “el Programa Ser IMSS, que es un protocolo de trato (saludar, escuchar y responder de buenas es mejor) la satisfacción de los derechohabientes ha cambiado completamente, se les ha devuelto su dignidad, así como a los trabajadores”.

De igual forma, otra de las medidas ha sido la implementación del sistema TRIAGE en el área de urgencias del IMSS, palabra con la que se describe la valoración médica de color rojo (se hospitaliza), amarillo (se valora), verde (se va a su casa). “Esto se está aplicando en cinco minutos en 102 hospitales de los 351 que posee el Instituto y se terminará de implementar en todo el país el segundo semestre del próximo año. Se dice fácil, pero realmente es un gran reto. Vamos bien, en los ritmos vamos bien”.

El IMSS es la columna vertebral de la seguridad social en México. Sin embargo se comenta en distintos medios de comunicación la fragilidad financiera que tiene el Instituto para dar atención con los recursos que cuenta a toda su población de derechohabientes en el ramo de Enfermedades y Maternidad, el cual requiere de muchos recursos para su operación. Actualmente, ¿qué hace el IMSS para mejorar su situación financiera en este ramo y, en general, en todos los aspectos financieros del Instituto?

Mira, hay un antes y un después en la vida del IMSS. Antes del presidente Enrique Peña Nieto y después. De 2009 a 2012, el IMSS utilizó todas sus reservas financieras. Esto implicaba que técnicamente el IMSS estaba quebrado y había dos caminos a seguir: el primero, deshonrar el mandato que tiene el Ejecutivo como administrador del IMSS, que es dejar de prestar servicios y de pagar las pensiones. Desde luego, este no era el camino a seguir, pero en lo técnico había poco margen.

El segundo era implementar una reforma administrativa de mejoramiento del gasto. En 2012, gastábamos 12 mil millones de pesos más y prestábamos 10% menos de servicios. Esto nos permitió trazar una correlación: si usas mal los recursos prestas menos servicios y se van a agotar mucho más rápido.

Tenemos retos muy claros que tienen que ver con cuestiones financieras: primero, el bono demográfico está reduciéndose de manera paulatina, vamos en la fase inversa. En los años setenta teníamos 14 trabajadores por pensionado; ahora tenemos cinco. Asimismo, tenemos el reto de muchos países desarrollados: la transición epidemiológica, ya que en cuatro enfermedades gastamos más de 60% de nuestro presupuesto, el cual está concentrado, además, en 20% de nuestra área de influencia. Si este gasto sigue inercial vamos a desembolsar más de 100% de ese presupuesto en pocos años.

¿Qué se implementó a partir de 2012? Hay dos fórmulas: incrementar los ingresos. En 2012, el ingreso aumentaba en términos anualizados más o menos 2%; hoy tenemos un crecimiento de cerca de 5.46%. En los últimos tres años, los ingresos del IMSS por cuotas se incrementaron cerca de 26%, lo cual implica, en términos monetarios, poco más de 50 mil millones de pesos. Pasamos de 191 mil millones a 261 mil millones, esto lo pueden ver muy bien en el informe. Pero no solo teníamos que incrementar los ingresos, también debíamos reducir la brecha del gasto, pues este se incrementaba 8.5% al año en 2012. Hoy aumenta más o menos 5.6%, tomando en cuenta que las pensiones, nuestra principal preocupación, nada más están creciendo dos dígitos al año. En 2015, el Régimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP), que es el régimen previo a la reforma de las AFORES solamente de nuestra derechohabiencia (ex trabajadores del IMSS), implica un pasivo de aquí al año 2080 de 2 millones de millones de pesos, 10 puntos del Producto Interno Bruto (PIB). Y ya estamos en los años en los que actualmente eso está creciendo a ritmos muy pesados para cualquier institución.

En 2015, pagamos 62 mil millones de pesos, este año lo vamos a cerrar en 68 mil millones, el año que viene vamos a pagar 80 mil millones y de aquí a 2035 no va dejar de crecer hasta llegar a 101 mil millones de pesos. Lo que se tiene que hacer es cerrar esta brecha con eficiencia, lo cual significa comprar mejor, tener menos tiempo a los pacientes en los hospitales e implementar cualquier elemento que suavice el crecimiento de las pensiones. En este sentido, la agenda ha sido muy clara: mejores compras de medicamentos con compras consolidadas. De 2012 a 2013 empezamos el primer proceso, y acabamos de lanzar hace 15 días el cuarto proceso, en el cual hemos ahorrado en los últimos tres años casi 6,141 millones de pesos; en el ámbito del gobierno federal, 10,863 millones.

Esto ha reducido muchísimo la carga y ha ayudado a usar menos reservas. José Antonio González Anaya, ex director general del IMSS, redujo 60% el déficit, pues en el 2012 se utilizaron 25 mil millones de pesos de reservas. El año pasado se utilizaron más o menos 8 mil millones de pesos de reservas, que si lo comparas con los 25 mil millones de pesos, da la reducción del déficit.

Otras medidas han sido llevar a cabo mejores licitaciones. Nosotros compramos en el mercado servicios para apoyar la labor médica del Instituto; por ejemplo, el de laboratorio médico y análisis clínicos; hacemos un millón de análisis clínicos al día. En una licitación abrimos la competencia y acabamos de dar el fallo hace dos meses; este año estamos ahorrando 4,500 millones de pesos para los próximos dos años. A esto se le pueden sumar las licitaciones en reversa de la hemodiálisis, con las cuales estaremos economizando cerca de 3 mil millones de pesos en los próximos dos años, así como el cambio de adquirir a rentar vehículos (ambulancias, básicamente), cuyo costo unitario ha decrecido año con año; somos la ambulancia más barata del sector salud.

También estamos implementando el bono de permanencia para médicos y enfermeras, a fin de que atrasen cinco años su derecho a cobrar pensión. Esto va a dar 20,165 millones de pesos adicionales, de aquí a  2030. Así, reduciendo el déficit y usando menos reservas podemos invertir más en infraestructura. Y este trienio es histórico, en infraestructura vamos a invertir casi 20 mil millones de pesos en 12 hospitales y en 40 unidades nuevas. Este es parte del panorama financiero del IMSS.

Hay publicidad en los medios de comunicación, en la cual el IMSS informa de avances y mejoras tanto en la atención a personas de todas las edades como en la prevención de enfermedades crónicas, sobre todo las degenerativas. De hecho, conocemos y sabemos, por lo que se ha comentado, que se han implementado varios programas.
Puede hablarnos, por ejemplo, de lo que es el decálogo IMSS, que va dirigido a la atención médica

El decálogo es una construcción muy interesante. En el mes de marzo –a mí me nombraron en febrero– el Presidente me instruye a tres actividades: 1. Preservar el equilibrio financiero y mejorarlo, 2. Reducir los trámites asociados a la prestación de servicios y a la generación de los empleos, y 3. Mejorar la calidad y eficiencia del servicio. El doctor González Anaya, a partir de la Encuesta Nacional de Satisfacción que sacamos año con año, había diseñado medidas procesales para reducir los tiempos (de atención al derechohabiente), principal inconformidad de los usuarios. Nosotros tenemos dividido el sistema en tres niveles de atención: unidad médica y familiar (ahí está 76% del volumen), en el nivel dos está otro 20.5%, el resto está en el nivel tres.

Teníamos un problema en el primer nivel de atención. Se los voy a platicar medida por medida: En el primer nivel, el problema era la gente que se sentía mal y llegaba sin cita a las unidades médicas familiares (UMF).

De por sí este es un defecto del sistema, que la gente llegue al hospital sintiéndose mal, tendría que ser su puerta entrada a la prevención cada dos veces al año. En las UMF, la gente que llegaba sin cita era atendida en 12 horas, dos turnos, un día; a veces tenía que esperar todo un día para que fuera atendida por el médico familiar. Se implementó un programa llamado Unifila, con la finalidad de encontrar lugares para la gente en ese mismo turno y el mismo día. Estamos bajando los tiempos en 223 unidades, que significan 31.3 millones de derechohabientes, de dos días a una hora y media. Cualquier médico privado te deja esperando una hora y media, por lo tanto, estamos siendo competitivos; el reto es dar la escala nacional. Esta medida la diseñó el doctor González Anaya, me tocó implementarla a mí.

Segundo reto: La cita al segundo nivel de atención. Se utilizaba al derechohabiente como un gestor de la cita. Se tardaba cuatro días en conseguirla. Ahora, con el IMSS Digital, podemos dar esa cita en media hora y se va a cumplir en más o menos 10 días hábiles.

La segunda puerta de entrada al IMSS es urgencias. Otra vez hay un defecto en el sistema. La gente llega a los 45 años con derrame cerebral o con infarto o con cualquier accidente cerebro-vascular; también hay personas que llegan por alguna otra lesión. Se pedía la derechohabiencia antes de realizar la valoración médica, lo cual era una gran ofensa y no ganábamos nada, porque la gente tampoco va a infringirse una lesión nada más para ir a molestar al IMSS y ganar una entrada gratis. En la gran mayoría de los casos, quien llega al IMSS es derechohabiente. Para estas situaciones se implementó el sistema TRIAGE, palabra con la que se describe la valoración médica de color rojo (se hospitaliza), amarillo (se valora), verde (se va a su casa). Esto se está aplicando en cinco minutos en 102 hospitales de los 351 que posee el Instituto y se terminará de implementar en todo el país el segundo semestre del próximo año. Se dice fácil, pero realmente es un gran reto. Vamos bien, en los ritmos vamos bien.

Tercer reto: No puedes tener una buena urgencia o entrada al hospital, si no administras bien tus camas. Tardábamos más de un día en limpiar una cama entre un paciente y otro; los hospitales estaban subutilizados. Implementamos el mecanismo de gestión de camas con la colaboración de los jefes de médicos, de enfermeras y de intendencia, se dan cinco rondas diarias por piso con lo que se ha podido bajar ese problema, que era de un día, a menos de cuatro horas. Hay hospitales donde tardamos 30 minutos en limpiarlos. Esto ha reducido la estancia en urgencias, la gran angustia que se tenía con 250% de ocupación de urgencias en un hospital. Eso es una medida central. La otra medida es utilizar los quirófanos los fines de semana. Tenemos capacidad ociosa de 40%; desde abril, empezamos a operar los fines de semana, llegamos a más de 4 mil cirugías, básicamente trauma y ortopedia, que es 50% de la cirugía y que representa 60% de las incapacidades.

Además, hemos perfeccionado el abasto de medicina. Desde hace aproximadamente tres años, no bajamos de entre 97 y 99% de abasto; las últimas cinco semanas ha sido de 99% de abasto de las recetas que estamos emitiendo. Asimismo, tenemos una receta resurtible para enfermedades crónicas para que la gente no vaya todos los meses nada más por su receta a comprar o a surtirse de la medicina. Nueve millones de consultas al año se han dado con esta receta resurtible de 10 padecimientos; vamos a llegar a 19 padecimientos.

Tenemos el código infarto, que es una medida que estamos implementando en la misma lógica del TRIAGE, que cuando llega una persona con síntomas haya una línea de producción precisa para que llegue al centro de choque en cinco minutos. Hemos bajado 53% la mortalidad por infarto y 60% la recurrencia en infarto. Ahí es donde está el decálogo traducido en el proceso y esto en la Encuesta Nacional de Satisfacción ya se está empezando a reflejar.

Se ha mencionado que el IMSS ha mejorado la calidad y la calidez. Esto, obviamente, es más que un discurso; lo sabemos. De hecho, todo lo que nos ha comentado da muestra de que es una gran realidad. ¿En dónde se puede palpar el cumplimiento de esta calidad y calidez que, en tiempos de crisis financiera, es muy difícil de lograr?

Vamos a hacer unas correlaciones, que son muy débiles. Sabes que hay más derechohabientes y más enfermedades. Entonces, nos imaginamos el hospital lleno, totalmente rebasado y lo siguiente es pensar: hay que construir más hospitales. Caramba, son temas procesales que le han dado desahogo a las principales insatisfacciones: que tardaban un día en recibirte en el primer nivel de atención, que no te daban tu cita, que te tardaban cuatro días; que cuando entrabas a urgencias, además de maltratarte, te dejaban arrumbado, sangrando; que para conseguir una cama, era más fácil ganarte la lotería; que no te podían operar el fin de semana, que tenías que incapacitarte entre semana para ser operado. Estas eran las frustraciones; lo que se recogía en la Encuesta Nacional de Satisfacción. Entonces, donde estamos mejorando es, precisamente, en los tiempos, tenemos mejores procesos; nuestros doctores tienen, incluso, más espacio para tomar mejores decisiones en el ámbito médico. También hemos sido sensibles a otro aspecto que era muy negativo: el trato a las personas.

De las quejas históricas en el IMSS, 35% ha sido por el trato. En este aspecto, con el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, a partir del mes de abril lanzamos el Programa Ser IMSS, que es un protocolo de trato (saludar, escuchar y responder de buenas es mejor). Para ello se debe capacitar a 210 mil trabajadores, ya llevamos poco más de 70 mil; sin embargo, donde se ha implementado este protocolo, la satisfacción de los derechohabientes ha cambiado completamente, se les ha devuelto su dignidad, así como a los trabajadores, porque cuando alguien trataba mal a un derechohabiente este se molestaba y se volvía un círculo vicioso, porque ya había una disputa. ¿Dónde se puede palpar? En la Encuesta Nacional de Satisfacción, la cual se publicará próximamente. La aplicará una casa encuestadora independiente y me parece que habrá buenas noticias.

Hay situaciones preocupantes, como la incidencia de accidentes en carretera y la necesidad de más hospitales de traumatología. Por un lado, los accidentes son más frecuentes y ello provoca la necesidad de brindar atención inmediata a las personas que lleguen al Seguro Social, lo cual desplaza a otras personas enfermas que igualmente requieren los servicios del Instituto. Por otro, la habilitación de nuevos hospitales permitirá una descarga en la atención de las personas; sin embargo, el Seguro Social no puede hacer nada respecto de los accidentes en carretera porque recibe los efectos de vialidades saturadas, lo cual repercute en el servicio que proporciona a sus derechohabientes.

Las cifras se han mantenido estables y nosotros seguimos ese tipo de casos, porque son de una sola vez; es una entrada y una salida. Donde tenemos presionado el sistema es en enfermedades crónico-degenerativas (diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer). Ahí tenemos 60% del presupuesto del seguro de enfermedades y maternidad. Este sistema funcionaba perfectamente cuando la esperanza de vida era de 47 años y cuando las personas se morían de enfermedades agudas y lesiones porque eran entradas y salidas de una sola vez, y éramos muy buenos en la resolución de esos problemas. Hoy lo que nos rebasa es la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión. En estos males estamos invirtiendo sumas exageradas en medicamentos, en hospitalización, sobre todo, en una distribución muy asimétrica del gasto.

Estamos gastando en la gente que no se cuidó; en gente que llega con diabetes materializada, que debemos hemodializar, amputar o trasplantar al coma porque ya se quedaron ciegos; ahí está la verdadera preocupación. Las cifras de accidentes se han mantenido estables, pero para eso estamos muy preparados. Sí estamos construyendo infraestructura, precisamente, porque los hospitales están diseñados para atender especialidades que están relacionadas con las enfermedades crónico-degenerativas, las cuales son caras, largas y costosas.

Son costosas, aunque tienen la característica de que son prevenibles.

Es la única característica buena que tienen.

Y sabemos que el IMSS ha establecido programas de prevención, ¿cómo funcionan estos programas?

Los programas de prevención han sido inerciales y son programas expost. ¿A qué voy? A que si realmente le queremos dar la vuelta al tema de las enfermedades crónicas tenemos que actuar exante. Las enfermedades crónico-degenerativas son prevenibles con verdaderos tiros de precisión en el momento oportuno. Te doy una o dos exante de la administración del doctor González Anaya y un servidor: de los menús en guarderías se ha sacado el azúcar, la grasa saturada y el sodio. Esto ya lo hicimos desde mayo pasado.

Asimismo, los 6 millones 626 mil estudiantes que se incorporarán al IMSS –ya tenemos la base de datos– representan la primera generación que acudirá dos veces al Instituto para revisar peso, talla y factores de riesgo. Aquí ya vamos antes que la enfermedad.

También tenemos medidas de PrevenIMSS, como realizar chequeos, pero son 32.2 millones al año, son demasiados; son chequeos no dirigidos a anticiparse a la enfermedad.

Podemos revisar a una adolescente de 14 años, pero también atender a una persona de 75 años. Entonces, lo que se tiene que hacer es virar de lo curativo a lo preventivo y montar en nuestro primer nivel de atención la medicina familiar preventiva-resolutiva. Estamos trabajando en el modelo, va a ser muy novedoso, el IMSS va ser el primero en presentarlo. De lo que se trata es realizar cortes estadísticos de la población en riesgo. Si en una unidad médica familiar hay 400 mil personas adscritas se sabrá a cuántas mujeres, de entre 30 y 40 años, se les va a hacer mastografía. Si se las haces a las mujeres de 41 años entras en fase tres y ya se murió; si se las haces entre los 30 y los 40 años las sacas, nueve a uno las sacas.

En lo que respecta al antígeno prostático, hay 50 mil hombres; a todos vamos a realizarles el antígeno. Nos vamos a ahorrar muertes, hospitalizaciones y cirugías. ¿Cuánto adultos hay arriba de 30 años? Tantos, de estos 10% han de ser diabéticos, que no se te descontrolen, que se mantengan en su tratamiento, porque si no caen en insuficiencia renal. Esto es lo que tenemos que hacer, no seguir recibiendo a la gente vía urgencias médicas.

Las enfermedades que pueden ser prevenibles finalmente tienen un impacto en el IMSS y en el sector productivo, en las empresas; afectan la productividad, sin lugar a dudas. ¿Cómo podría involucrarse al sector productivo para que también, de manera conjunta, participe en el proceso de prevención?

Hoy hacemos prevención con las empresas. Es el segmento de la sociedad en el que es más fácil llegar. Los delegados tienen programas de prevención, en los cuales se cuenta con unidades móviles, se realizan revisiones de peso y talla; precisamente se hacen cortes poblacionales en las empresas y se le notifica al patrón dónde están sus riesgos para que se involucre en tratar de resolverlos. Hay empresas que poseen programas sensacionales de incentivos para bajar de peso, para comer bien; subsidian los comedores, mantienen en buena forma a sus empleados. No es la mayoría, no es la generalidad y por eso existe la unidad médica familiar de prevención; uno de los obligados van a ser las empresas que estén en esa comunidad. Ahí vamos a tener, ciertamente, mucho más control sobre los empleados, pero mientras menos enfermedades crónicas haya se van a pagar menos incapacidades y van a ser menos caros los empleados en el conjunto.

Acerca de las pensiones, ¿qué esperamos en el futuro en este rubro? Se sabe que se han hecho cambios tanto en el Instituto como para los trabajadores; además, como existe una serie de esquemas de pensiones para los trabajadores de distintas instituciones (Petróleos Mexicanos, Comisión Federal de Electricidad, Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, etcétera) se otorga una pensión al llegar a determinada edad y para el país, como comentamos, hay un crecimiento de este momento a 2035, en el que empezarán a disminuir algunos sistemas de pensiones. ¿Qué está pensando el país respecto de este tema?

No soy autoridad en materia de política pensionaria. Debo honrar la deuda que tengo a largo plazo, por eso debo realizar eficiencias y economías; soy un ejemplo de lo que no se debe hacer en un esquema pensionario, no puedes dejarle toda la carga de ahorro para el retiro al patrón ni dejar los plazos por años de trabajo cortos. Ante el actual reto, en términos de finanzas públicas, que enfrentan los sectores privado y público, lo que habría que pensar es alargar los años de retiro.

Afortunadamente, ha habido grandes reformas, como las AFORES, que salvaron al IMSS de ese escenario de calamidad. Se hizo la reforma del ISSSTE, que le salvó al país 23 puntos del Producto Interno Bruto y hoy se está repensando el esquema, pero hay que estar conscientes de que si el bono demográfico se está acabando los únicos márgenes que hay son la ampliación de la edad de retiro. Y, obviamente, un ahorro solidario, como lo plantean las AFORES.

En relación con el servicio médico y, concretamente, con la subrogación de servicios médicos, vemos que en la parte de información financiera va disminuyendo el número de derechohabientes. Ahí se da una muestra de que el IMSS no está pensando a futuro este esquema, que va bajando el nivel de subrogación de servicios.

La métrica no es el número de pacientes porque los servicios subrogados se dan a partir de apoyos al servicio central, que es el servicio médico, el cual no se pudo subrogar. Entonces, donde hay espacio es en el contrato colectivo y en la ley buscamos oportunidades con el sector privado. El mejor ejemplo es el laboratorio clínico. La ley del IMSS no dice el objetivo de lo que vamos a hacer con la empresa del laboratorio clínico, nos apoyaremos en el sector privado. La lógica, en ese espacio de oportunidad que tenemos, es: si se ofrece al mejor precio en el sector privado, nos apoyamos en este. Cada vez más somos promotores de la competencia entre los proveedores y, obviamente, es para toda la derechohabiencia. No se puede medir si compras más o menos en términos de pacientes. El servicio de laboratorio clínico, el banco de sangre, hemodiálisis son para todos. Lo que hemos estado haciendo con base en las licitaciones es reducir los precios. El ejemplo es el precio unitario; el año pasado la hemodiálisis costaba 580 pesos por sesión, ahora 120 pesos. Ahí están los logros.

Agradecemos al Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, la entrevista exclusiva concedida a Contaduría Pública, medio de difusión y comunicación del Instituto Mexicano de Contadores Públicos. Muchas gracias.